성명		생년월일(실제 생신)	(음 / 양)
등급		본인부담률
주민등록번호		자녀 수	남 녀
결혼여부	□미혼 □기혼 □사별 □이혼	현금영수증 번호
종교		혈액형
코로나백신 접종 여부	□접종 ( 차 / 접종일 : ) □미접종		확진일
주소
성명(주보호자)		연락처
성명(보호자)
성명(보호자)
주보호자 주소
주보호자 생년월일		주보호자 관계
자립정도	□와상 □독립보행 □보조기구사용(□워커 □휠체어 □지팡이)
식이	□일반식 □다진식 □갈은식 □경관식 □죽 □미음 □당뇨식 □기타( )
틀니 사용여부	□사용함 (□위 □아래) □사용하지 않음	보청기 사용여부	□사용함 □사용하지 않음
알레르기 유무	□있음( ) □없음
화장실	□화장실 사용 □기저귀 사용	진료 병원
병력 및 진단명	□고혈압 □당뇨(□당뇨약 □인슐린주사 ) □뇌질환 □호흡기 □편마비(□좌 □우) □치매, 섬망, 기타 치매증상( ) □피부질환 □기타( )
질병관련 특이사항
수급자 및 보호자 욕구사항

입소자 관리카드

입소 서약서

입소자 성명		생년월일		성 별

위 사람이 귀원에 입소함에 있어서 아래 사항을 엄수하겠으며 만일 이를 위배

할 때에는 귀원의 어떠한 조치에도 하등의 이의가 없음을 보호자 대표로써 서약

합니다.

- 아   래 -

1. 질병에 대한 병원치료와 복약은 협약의료기관 및 (         병원)으로 하며

외래 진료 시 보호자가 동행함을 원칙으로 한다.(응급 상황 시는 제외함)

2. 병원진료 및 복약에 대한 제비용에 대하여는 보호자가 별도로 부담하며 그 외

타 의료 기관에서의 진료는 보호자가 수행을 한다.

3. 자의에 의한 배회성 사고 발생 책임 및 음식물로 인한 기도 폐쇄, 자연사, 자

살, 무단외출 등에 대하여는 시설직원 및 귀 요양원에 책임을 묻거나 이의를

제기하지 않는다.

① 직원들의 도움을 받아 이동 및 휠체어를 이동해야 하나, 이를 어기고 침상에서 어르

신 스스로 내려와 배회하다 낙상 또는 골절사고 발생 시

② 야간에 벨을 눌러 도움을 요청하고 이동을 해야 하나, 이를 어기고 어르신 스스로

배회하다 낙상 또는 골절사고 발생 시

③ 어르신 스스로 배회하거나 운동을 하다가 골절 또는 낙상사고 발생 시 등

4. 귀원에 입소중 비품의 망실 및 타 입소자에 상해를 입을 경우 등에는 변상의

책임을 진다.

5. 귀원과 합의된 제 요금은 소정 기일 내에 납부한다.

(2개월 이상 미납 시 강제 퇴소하여도 이의를 제기하지 않으며, 미납금에

대하여는 보호자가 책임을 진다)

6. 어르신의 상태가 정상적인 거동이 어려우며, 노령과 골다공증으로 인한 골절

과 안전사고 발생의 위험성이 높으며 노인성 만성질환으로 인한 돌연사의 위

험성이 있음에 대하여 충분한 설명을 들었으며 이에 귀원과 합의 된 제 사항

을 충실히 이해할 것을 서약 합니다.

서약인	(서명)	관계		연락처

20   년      월      일

라온실버케어요양원

신체제재에 관한 설명 및 보호자 동의서

어르신 성명
입 소 일

* 신체 제재 목적

■ 절박성: 수급자 또는 종사자 등의 생명이나 신체에 위험을 초래할 가능성이 현저히 높은 경우

■ 비대체성: 신체구속/행동제한을 하는 것 이외에 대체할 수발 방법이 없을 경우

■ 일시성: 증상의 완화를 목적으로 불가피하게 일시적으로 신체적 제한을 하는 경우

* 제재 사유

■ 상처보호, 자해예방, 소,대변 관리, 낙상 예방, 기타

■ 기구보호: L-tube, T-tube, foley cath, Endo-tube, 기타

* 제재 방법

■ 침대난간 올리기, 휠체어 안전벨트, 휠체어 식판, 침대 안전띠, 치매 장갑, 치매복

날짜	제재 목적	제재 사유	제재 방법	보호자 서명	원장 서명	유선 상담 동의
	①절박성 ②비대체성 ③일시성	①상처보호 ②자해예방 ③소대변관리 ④낙상예방 ⑤기구보호 ⑥기타	①침대난간올리기 ②휠체어안전벨트 ③휠체어식판 ④침대안전띠 ⑤치매장갑 ⑥치매복	신체제재가 필요한 사유와 신체제재 방법에 대해 충분히 이해하였으며 이에 동의를 합니다.	신체제재가 필요한 사유와 신체제재 방법에 대해 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 받았습니다.	보호자와 만날 수가 없어서 유선상으로 동의를 받은 경우 기록
				보호자 서명	원장 서명
				보호자 서명	원장 서명
				보호자 서명	원장 서명
				보호자 서명	원장 서명
				보호자 서명	원장 서명

* 보호자 동의 서명 기록

라온실버케어요양원

응급상황 결정 동의서

1	(응급상황이 생겼을 때) 병원진료를 받을 경우 원하는 병원이 있으시다면 자세히 기록해 주십시오.
2	병원진료를 받을 경우 동행하실 가족 분을 기록해주십시오.	이름: 관계: 연락처:
		이름: 관계: 연락처:
3	만일 입원 치료를 받을 경우 간병은 어떻게 해결하실지 결정하여주십시오 (가족의 경우 관계와 이름을 적어 주십시오)	가족 ( )	간병인 ( )
4	심폐소생술을 원하십니까?	예 ( )	아니오 ( )
5	곧 죽음이 임박하리라는 징후가 보일 경우, 죽는 시간을 뒤로 미루기 위한 시술이나 조치를 원합니까?	예 ( )	아니오 ( )
6	기타: 시설, 가족의 집 또는 병원에서 임종하기를 원한다면 구체적으로 기술해 주십시오.
위 결정된 사항에 따르겠으며, 입소자에게 갑작스런 응급상황이 발생하여 보호자에게 연락할 시간적 여유가 없거나 보호자가 연락이 두절될 경우 본 원의 조치를 따를 것이며, 이에 수반되는 제 경비 및 발생하는 제반 문제에 대하여 이의를 제기하지 않고, 제 비용 납부 및 행정 절차에 임할 것임을 서약합니다. 위 응급상황 결정 동의서 내용을 입소자 가족을 대표하여 정히 확인하고 서명합니다.
20 년 월 일 입소자: 보호자: (서명)

라온실버케어 요양원

대리진료(처방) 위임장
① 수 임 인 (대리인)	성 명	박 현 숙	전화번호	032) 527-9923
	주민등록번호 (외국인등록번호)	앞자리만기재 650126	위임인과의 관계	시설 대표
	주 소	인천광역시 부평구 길주남로 158
② 위임인 (환자본인)	성 명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)	앞자리만기재
	주 소
현재 의료법(제 17조 제 1항) 규정에 따라 대면진료가 원칙이나 건강보험 관련 규정의 가족의 범위를 고려하여 ① 배우자 ② 형제자매 ③ 직계혈족의 배우자 ④ 배우자의 직계혈족 ⑤ 배우자의 형제자매를 가족으로 인정하며 가족 이외 제 3자 (간병인 등)가 요청하는 경우 또는 다른 질환 증상이 있는 경우에는 대리진료 (처방)이 불가합니다. 다만, 이미 진찰을 받은 거동 불편 노인이 처방 전만을 수령하기 위하여 의료기관을 방문하는 것은 불필요하므로, 진찰을 받은 거동 불편 노인에게 처방전이 전달된다는 전제 하에, 해당 노인의 위임을 받은 대리인이 의료기관을 방문하여 처방전만을 대리 수령하는 것은 가능합니다. 위임인은 대리처방 발급에 대한 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 20 년 월 일 위임장 서명확인으로 갈음 위임인 (자필서명)
※대리처방 발급을 원하는 수임인께서는 구비서류(위임인 신분증사본 , 대리인 신분증사본 , 시설입소 확인서(최초1회), 환자가 자필서명한 위임장)를 준비하여야 하며 의료기관은 이를 확인 및 보관해야 합니다.

처방전 수령 및 의약품 배송 위임장

시 설 명	라온실버케어요양원
대 표 자	김 종 배 (인)	주 민 번 호	550327 - 1226143
주 소	인천광역시 남동구 구월로 192, 1302동 1704
전 화 번 호	010 – 7702 - 9378

1. 위임받은 자(갑)

2. 위임 자(을)

성 명	(인)	주 민 번 호
주 소
전 화 번 호

3. 위임 내용

1) 갑은 요양원 입소자들의 생활, 의료서비스 및 투약을 위임 받은 자로써 요양원 입소자들의 진료 처방 및 약 조제에 대하여 신속하고 적절한 요양서비스를 제공하기 위해 본 위임장을 작성한다.

2) 요양원내 촉탁의 진료 후 익일 협력 의료 기관 내에서 처방전을 발행하고 조제를 하여 투약을 하여야 하는 등 거동이 불편한 요양원 입소자들이 직접 처방전을 수령하여 약을 조제하는 것이 현실적으로 불가능하므로 을은 입소자들의 원활한 약 조제와 신속한 의약품 수급을 위해 갑에게 처방전 수령 및 조제 후 배송에 대한 모든 권한을 위임한다.

3) 을은 위 과정에서 확인되는 요양원 입소자들의 개인정보에 관하여 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 열람 및 도용하지 않을 것을 준수한다.

4) 갑과 을은 타인의 이해관계에 관계없이 오직 요양원 입소자들의 편의를 위하여 위임의 이행을 준수한다.

을은 위 내용에 대한 모든 권한을 갑에게 위임합니다.

20    년       월        일

위임장 서명확인으로 갈음

비상응급 시 각서

입소자에게 갑작스런 응급상황이 발생하여 보호자에게 연락할 시간적

여유가 없거나 보호자가 연락이 두절될 경우 본 의 처치와 조치를 따를

것이며, 이에 수반되는 제 경비 및 발생하는 제반문제에 대하여 이의를

제기하지 않고, 추후 합리적인 순서에 따라  원의 설명대로 제비용 납부

및 행정절차에 임할 것임을 서약합니다.

20    년      월      일

입소자:                (서명 또는 날인)

보호자:                (서명 또는 날인)

이성 종사자 서비스 제공 동의서

성 명		주민등록번호
장기요양등급		장기요양인정번호

□ 입 소 자

성 명		주민등록번호
관 계		연 락 처
주 소

□ 보 호 자 (대리인)

상기 입소자의 보호자 (대리인)는 상기 입소자에게 라온실버케어 요양원에

소속되어 있는 이성의 종사자가 서비스 (목욕 및 기저귀 케어, 식사 수발,

프로그램 보조 등의 요양원에서 진행되는 모든 서비스)를 제공함에

동의합니다.

동의인 :                        관계  :

위 내용과 관련하여 설명을 듣고 이해하였으며 위 사항에 동의 함.

20    년     월     일

수급자(또는 보호자)                      (서명 또는 인)